.RU

Пересада О. А. Белмапо беременность называется эктопической (внематочной), если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации фалл


ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

(клиническая лекция)


Пересада О.А. БелМАПО


Беременность называется эктопической (внематочной), если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации – фаллопиевы трубы (98%), реже – яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость. В редких случаях плодное яйцо имплантируется в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах брюшной полости – возникает первичная брюшная беременность. Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость. В некоторых случаях происходит донашивание брюшной беременности до срока родов.

Во второй половине XX столетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты внематочной беременности во всем мире, особенно среди подростков и молодых нерожавших женщин. Согласно данным эпидемиологических исследований, в индустриально развитых странах средняя статистическая частота внематочной беременности составляет 1,2-1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8-2,4% – по отношению к родам [5]. По данным Савельевой Г.М. (1997), частота внематочной беременности составляет 1 на 200 беременностей. Материнская смертность при эктопической беременности занимает второе место в мире (третье в России) и обусловлена быстро развивающимся кровотечением и шоком. В нашей республике в последние годы наблюдается уменьшение случаев смертельных исходов при данной патологии.

Особую актуальность представляет проблема «первой» внематочной беременности, поскольку более чем у 50% больных после хирургического лечения нарушается репродуктивная функция, а частота повторных эктопических нидаций составляет 7-17%. В связи с этим сохранение репродуктивной функции после эктопической беременности представляет важную медико-социальную проблему.

Тем не менее в настоящее время летальность при внематочной беременности значительно снизилась, главным образом, благодаря успехам в ранней диагностике, обусловленными широким применением современных инструментальных методов исследования. Ранняя диагностика эктопической беременности играет большую роль как в целях предотвращения серьезных осложнений, представляющих угрозу для жизни, так и в плане ее лечения, что позволяет чаще применять органосохраняющие операции у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

Увеличение частоты эктопической беременности определяется рядом факторов, среди которых необходимо выделить следующие:

а) неуклонный рост числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в основном, специфической этиологии (подобная тенденция, в свою очередь, объясняется возрастанием сексуальной активности, наличием нескольких половых партнеров, увеличением числа абортов);

б) широкое распространение оперативных методов в лечении трубного и трубно-перитонеального форм бесплодия и/или методов экстракорпорального оплодотворения

в) увеличение числа женщин, применяющих внутриматочные средства контрацепции.

В разделе «Беременности с абортивным исходом» Международного Классификатора Болезней ВОЗ 10 пересмотра зарегистрированы два термина, не исключающие друг друга – внематочная и эктопическая беременность.

О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность

О00.1 Трубная беременность

О00.2 Яичниковая беременность

О00.8 Другие формы внематочной беременности

О00.9 Внематочная беременность неуточненная.

Основная классификация эктопической беременности основана на локализации плодного яйца:

Частые формы:

Трубная беременность: в ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе.

Редкие формы:

Яичниковая беременность: развивающаяся на поверхности яичника или интрафолликулярно.

Брюшная беременность: первичная (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичная

Беременность в рудиментарном роге

Межсвязочная беременность

Шеечная беременность

Многоплодная беременность (развивающаяся в полости матки в сочетании с эктопической).

Этиология внематочной беременности до конца не выяснена. Основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства плодного яйца. Причинами, ведущими к развитию внематочной беременности являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства. Повышенная активность трофобласта и многие другие. Морфологическое исследование выявляет в половине всех случаев эктопической беременности острое воспаление в трубе [9].

Целесообразно рассматривать не вопросы этиологии внематочной беременности, а факторы, потенциально способствующие ее развитию – т.е. факторы риска. В настоящее время известны более десятка факторов риска эктопической беременности, которые принято компоновать по групповым признакам:

  1. анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб):

  1. гормональные:

  1. спорные:

Риск эктопической беременности значительно повышается при 2 и более искусственных абортах в анамнезе.

Ниже изложена клиническая концепция различных факторов риска развития внематочной беременности.

^ 1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов – занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности (47-55%). Ведущая роль в возникновении трубной беременности отводится хроническому сальпингиту. В результате воспаления придатков матки нарушается проходимость маточных труб вследствие анатомических (органических) повреждений и в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы; изменяется нейроэндокринный статус (происходит нарушение физиологической секреции РНК, гликогена и гликопротеидов), обеспечивающий нормальную жизнедеятельность яйцеклетки; нарушается стероидогенез в яичниках.

^ 2. Внутриматочная контрацепция (ВМК), с помощью которой в настоящее время предохраняются от беременности более 70 миллионов женщин во всем мире.

Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК достигает 3-4%, что почти в 20 раз выше, чем в общей популяции. Степень риска внематочной беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования ВМК: до двух лет «ношения» ВМК риск эктопической беременности возрастает в 2 раза и в 3-4 раза – при более продолжительном применении. Причина высокого риска эктопической имплантации бластоцисты на фоне длительного использования ВМС (после 3 лет) объясняется исчезновением реснитчатых клеток слизистой оболочки маточных труб.

^ 3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Частота внематочной беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (лечение трубно-перитонеального бесплодия, хирургическая стерилизация, органосохраняющее хирургическое лечение трубной беременности) варьирует в зависимости от техники (лапаротомия, микрохирургия, лапароскопия) и типа оперативного вмешательства (сальпингоовариолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, сальпинго-сальпинго-анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпинготомия и др.).

Выбор типа хирургического вмешательства определяется не только заинтересованностью женщины в сохранении репродуктивной функции, но и конкретной клинической ситуацией, а также особенностями морфоструктурных изменений в маточных трубах (в первую очередь, состоянием эндосальпинкса) и степенью спаечного процесса в малом тазу:

^ 4. Индукторы овуляции (кломифен, менопаузальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты гонадолиберина) являются обязательным компонентом программы экстракорпорального оплодотворения, а также достаточно широко применяются для лечения ряда форм эндокринного бесплодия. На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10%, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в три раза по сравнению с таковым в общей популяции. Генез эктопической нидации при приеме стимуляторов овуляции объясняется тем, что в механизме нарушения транспорта плодного яйца определенную роль играют не только анатомо-функциональные поражения маточных труб (вследствие перенесенного воспалительного процесса и/или пластической операции), но и нарушения перистальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функцию (секреция гормонов, простагландинов, адренергические факторы).

Кроме этого, стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе и гетеротопической: частота сочетания маточной и внематочной беременностей при оплодотворении in vitro достигает 1:100. В литературе описан уникальный случай имплантации шести эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами [5].

^ 5. Нарушение синтеза простагландинов. Основу механизма действия простагландинов на маточные тубы составляют процессы сокращения и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а также объем ретроградной менструальной крови.

^ 6. Гормональные контрацептивы. При приеме оральных контрацептивов, содержащих прогестагены («мини-пили» или «чистые» прогестагены) частота внематочной беременности повышается до 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, вызвано ингибирующим влиянием прогестагенов на слизистую оболочку матки и изменением сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции (последняя сохраняется у 50% пациенток, принимающих мини-пили). При правильном использовании эстроген-гестагенных контрацептивов частота внематочной беременности сводится к нулю.

^ 7. Повышенная биологическая активность плодного яйца. Как известно, при физиологической беременности уже на 8-9 сутки после оплодотворения трофобласт дифференцируется на два слоя: внутренний – цитотрофобласт, обращенный к полости бластоцисты, и наружный – синцитиотрофобласт, прилежащий к слизистой оболочке матки. Первичный трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты, вызывающие лизис эндометрия и, тем самым, способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном развитии и дифференцировке трофобласта (раньше физиологического срока) возрастает вероятность эктопической (преждевременной) имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки.

^ 8. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов. В настоящее время изучены несколько возможных вариантов трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов:

Таким образом, внематочную беременность необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, причем ни один из известных в настоящее время факторов непосредственно не объясняет сравнительно высокую частоту эктопической имплантации плодного яйца.

Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обуславливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенная форма заболевания) внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание: «плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежный трагический финал – прерывание трубной беременности – обеспечивается двумя факторами:

Подавляющее большинство эктопических беременностей- это трубная беременность. Принято различать следующие клинические формы трубной беременности: прогрессирующая и нарушенная.

^ Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы. Прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами эмбриона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость через брюшное отверстие. По аналогии с маточной беременностью выделяют полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем или между плодным яйцом и фимбриями частично сохраняется).

Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек – слизистой, мышечной, серозной; основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды трубы, однако кровь может выделяться также и через брюшное отверстие.

Процесс формирования плодовместилища, характер роста трофобласта, а также патогенетические механизмы прерывания трубной беременности в значительной степени определяются морфофункциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты. Максимальная степень деструкции стенки маточной трубы, сопровождающейся разрушением ворсинами хориона слизистой, мышечной и серозной оболочек наблюдается, как правило, в интерстициальном и истмическом отделах. По направлению к дистальному концу трубы степень инвазии трофобласта в мышечную оболочку убывает, ограничиваясь в ампулярном отделе пределами эндосальпинкса.

При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает достаточно быстро – через 4-6 недель после оплодотворения (ускоренной инвазии трофобласта способствует наличие слабо выраженной собственной пластинки слизистой оболочки, а также плотное прилегание мышечной и серозной оболочек).

Интерстициальная беременность может существовать в течение более продолжительного времени (до 10-16 недель) благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. Вместе с тем, особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно усиленной при беременности, являются причиной массивного кровотечения при его разрыве, представляющего смертельную опасность для пациентки.

В ампулярном отделе трубы глубина инвазивного роста трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки, поэтому плодное яйцо располагается преимущественно в просвете маточной трубы и постепенно растягивает его. По мере растяжения ампулярного отдела растущим трофобластом маточная труба увеличивается и приобретает веретенообразную форму. Разрыв стенки трубы в этом отделе нетипичен. Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4-8 недель из-за нарушения целостности внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет – беременность прерывается по типу трубного аборта.

  1. Диагностика. С клинических позиций диагноз «эктопическая беременность» можно трактовать как наиболее легкий, так и наиболее сложный. обнаружение его вне полости.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определение уровня бета-субъединицы ХГ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 5-й акушерской недели беременности [9].

Следует отметить, что информация, полученная в ходе трансвагинального ультразвукового сканирования позволяет дополнить детальное клиническое обследование и определить рациональную тактику ведения больных с подозрением на внематочную беременность.

Хорионический гонадотропин (ХГ). Присутствует в крови беременных женщин с начала дробления оплодотворенной яйцеклетки вне зависимости от локализации беременности.

Кульдоцентез, или пункция заднего свода влагалища, применяется с целью диагностики внутрибрюшного кровотечения, а также аспирации асцитической жидкости для последующего цитологического анализа. С появлением методики «инвазивной» эхографии был пересмотрен ряд позиций в отношении рутинного кульдоцентеза. Во-первых, высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет не только обнаружить даже минимальное количество «свободной» жидкости в брюшной полости, но и оценить ее акустическое отражение и, тем самым уточнить показания для кульдоцентеза. Применение ультразвукового мониторинга обеспечивает возможность прицельной аспирации содержимого брюшной полости, что с одной стороны, повышает диагностическую ценность инвазивной методики (поскольку информативность рутинного кульдоцентеза не превышает 70%), с другой – сводит к минимуму риск потенциальных осложнений (повреждение кишечника, сосудов, мочевого пузыря).

Биопсия эндометрия. В настоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Более того, эта процедура обоснована лишь в тех клинических ситуациях, когда диагноз «эктопическая беременность» дифференцируется с неполным самопроизвольным абортом и/или дисфункциональным маточным кровотечением.

Лапароскопия. Лапароскопическая картина внематочной беременности отличается широкой вариабельностью При трубном аборте определяется утолщенная маточная труба, величина, форма и цвет которой определяются областью нидации бластоцисты и сроком прервавшейся беременности. В большинстве случаев стенки маточной трубы на фоне бледно-розового цвета неизмененной брюшины отличаются резко выраженным синюшным оттенком, а из брюшного отверстия трубы изливается темная кровь, выполняющая (в зависимости от объема кровопотери) одно (прямокишечно-маточное) или несколько углублений малого таза. При «полном» трубном аборте на брюшине малого таза, вблизи «беременной» маточной трубы идентифицируется плодное яйцо – синюшное образование, по внешнему виду напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца).


^ Особенности клинических проявлений


Кроме «студенческой» клинической картины внематочной беременности все чаще встречаются атипичные или стертые, трудные для диагностики формы этой патологии. Общеизвестно, что именно внематочная беременность нередко сопровождается болевым синдромом и внутрибрюшным кровотечением. Поэтому врачу необходимо вспомнить семиотику и дифференциальную диагностику острой тазовой и абдоминальной боли и кровотечения [8].

^ Гинекологический осмотр больной при наличии у нее острой абдоминальной или тазовой боли, предоставляет врачу обширную информацию о наличии гинекологической или экстрагенитальной патологии. При остром животе гинекологический осмотр затруднен из-за чрезвычайной болезненности и ригидности мышц передней брюшной стенки, пальпация внутренних половых органов часто оказывается малоинформативной, вследствие чего необходимо особенно скрупулезно изучать доступные определению признаки. Например, при кровотечении в брюшную полость смещение шейки матки вызывает резкую боль. Задний свод становится болезненным при наличии гноя и особенно крови в брюшной полости («крик Дугласа»).

При атипичных формах заболевания или когда в начале заболевания клиническая картина лишена специфических признаков, на начальном этапе возможно сделать только общее заключение о характере патологического процесса. Это особенно справедливо в отношении ситуации, когда картина острого живота соответствует катастрофе в брюшной полости. В этих случаях на основании общих признаков можно сделать заключение о наличии:

Основные причины внутрибрюшного кровотечения

Гинекологические заболевания

Экстрагенитальные заболевания


Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения складывается из болевого симптома и прогрессирующих признаков острой анемии вплоть до развития геморрагического шока.

Тактика гинеколога при внутрибрюшном кровотечении


^ Действия врача при подозрении на внутрибрюшное кровотечение должны быть решительными.

При удовлетворительном состоянии больной врач располагает временем для дополнительных исследований с целью подтверждения диагноза: УЗИ органов малого таза, при котором визуализируется свободная жидкость. Затем возможно выполнение пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Обнаружив алую или темную с микросгустками кровь в пунктате, больную транспортируют в операционную. Из возможных доступов следует предпочесть лапароскопию. Однако не следует забывать, что геморрагический выпот содержится в брюшной полости при перекруте ножки яичника, панкреатите, кишечной непроходимости.

^ Современные методы лечения

Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют хирургический и медикаментозный. В настоящее время оперативное лечение является общепринятым, при этом эндохирургия представляет преимущественный метод лечения трубной беременности.

Лечение должно быть комплексным и складываться из следующих этапов:

  1. Операция.

  2. Борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей.

  3. Адекватное ведение послеоперационного периода.

  4. Реабилитация репродуктивной функции.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей показано экстренное оперативное вмешательство: лапаротомия, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.

В последние годы для оперативного лечения прогрессирующей трубной беременности и трубного аборта используют лапароскопию. Необходимое условие для проведения лапароскопических операций – удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике.

Высокая вероятность повторной эктопической нидации плодного яйца после органосохраняющих операций по поводу трубной беременности диктует необходимость совершенствования методов органосберегающего лечения и послеоперационной реабилитации, а также отсроченного исследования состояния маточных труб после органосохраняющего лечения для выделения группы больных высокого риска по возникновению повторной внематочной беременности [11]. Сегодня в мире вновь наметилась тенденция «возврата» к микрохирургии в лечении трубно-перитонеального бесплодия как более результативного по сравнению с другими методами. При этом последовательное использование хирургических методов и вспомогательных репродуктивных технологий в несколько раз увеличивает восстановление фертильности [4].

^ Реабилитация после внематочной беременности.

Реабилитация должна осуществляться на всех этапах оказания лечебной помощи: в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде и начинать ее необходимо как можно раньше. Следует еще раз подчеркнуть, что реанимационные мероприятия проводятся комплексно (операция, обезболивание, гемотрансфузия), почти одновременно, и залогом успеха (реабилитации) является срочность и правильная последовательность их применения.

На сегодняшний день общепризнанным способом оперативного вмешательства является лапароскопия. В случаях разрыва трубы нижнесрединный продольный разрез выполняется проще и быстрее, дает лучшую возможность обзора органов брюшной полости. Кроме того, если при операции возникают технические затруднения (спайки и др.), этот разрез можно продлить выше пупка. Однако возможен и поперечный надлобковый разрез. При тяжелом состоянии больной, повторных чревосечениях, отсутствии окончательной ясности в диагнозе, при ожирении передней брюшной стенки, безусловно, следует предпочесть нижнесрединный продольный разрез.

^ Ведение послеоперационного периода

Ведение послеоперационного периода при внематочной беременности отличается некоторыми особенностями.

Рекомендуется лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

В литературе рекомендуется система послеоперационного восстановительного лечения больных внематочной беременностью, построенная по следующей схеме: физические факторы – контрацепция – повторная отдаленная лапароскопия – лечебная гидротубация – физические факторы – контрацепция.

Ведущими условиями послеоперационной физиотерапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, являются :

-раннее начало лечения(первые 6-12 часов) после хирургического вмешательства, так как именно в эти сроки начинают формироваться фибринозно-спаечные процессы в полости малого таза;

-использование методик, предусматривающих возможность внутривлагалищного воздействия (низкоинтенсивное лазерное излучение, переменное магнитное поле).

Применение полостной (влагалищной) методики обеспечивает воздействие на рефлексогенную зону, расположенную в заднем своде влагалища и оказывает выраженное положительное влияние на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Проведение ежедневных процедур с соблюдением суточного интервала - наиболее благоприятно воздействует на биоритмологические процессы в организме, выступая в качестве внешнего синхронизатора ритмических колебаний, способствующего сокращению послеоперационного периода.

^ Контрацепция является обязательным компонентом восстановительного лечения пациенток после внематочной беременности. Методом выбора считается прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих прогестаген третьего поколения.

Женщины, перенесшие внематочную беременность, нуждаются в реабилитации и диспансерном наблюдении по месту жительства.

^ Реабилитация должна включать следующие направления:

ЛИТЕРАТУРА


  1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. 2-е изд., доп. М.: Медицинская книга. – Н.Новгород: НГМА, 2003.

  2. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении больных шеечной беременностью / А.И. Ищенко, А.Д. Липман, А.А. Бахвалова, А.А. Ищенко. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – Т. 3. – №3. – С.16-20.

  3. Дивакова Т.С., Сачек Ю.А., Тихонова Л.В. Коррекция нарушений эндокринной системы у больных после хирургического лечения эктопической беременности. Вестник ВГМУ. – 2006. – Т. 5. – №2. – С. 49-54.

  4. Кира Е.Ф. Репродуктивная хирургия в гинекологии // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 29-31.

  5. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. – М.: Медицина, 2000. – 379 с., ил.

  6. Наш опыт проведения органосохраняющих операций при шеечной беременности. В.В Пономарев, О.В. Безрукова, С.Г. Уманская, Н.В. Наумова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 275-276.

  7. Пересада О.А. Применение эстроген-гестагенных препаратов для улучшения репродуктивного здоровья женщин. Мн.: ДД, 2004. – 42 с.

  8. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 520 с.

  9. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н Прилепской, В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 1056 с.

  10. Современные принципы ведения больных с внематочной беременностью / Учебное пособие для студентов. – М.: ГОУ ВПО МГМСУ. – 2006. – 72 с.

  11. Сулайманов С.Б. Состояние репродуктивной функции женщин после органосохраняющих хирургических методов лечения трубной беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 279-280.

  12. Хаертдинова Л.С., Салов И.А. роль D-димера в диагностике нарушений системы гемостаза у больных с воспалительными заболеваниями внутренних гениталий // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 296-297.

  13. Хорионический гонадотропин. Структура, функция, диагностическая значимость (обзор литературы) / М.А. Алексеева, Е.В. Екимова, В.Г. Колодько, Н.Д. Фанченко, Т.С. Понкратова. Проблемы репродукции. – 2006. – №3. – С. 7-14.

  14. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика / А.Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, Р. Ромэро. – 6-е изд. Пер. с англ. – М., 2005.

  15. Su Y.N., Shih J.C., Chiu W.H., et al. Cervical pregnancy: assessment with three-dimensional power Doppler imaging and successful management with selective uterine artery embolization. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 284-7.

pedagogicheskie-usloviya-socialnoj-adaptaciya-neslishashih-detej-s-zaderzhkoj-psihicheskogo-razvitiya.html
pedagogicheskih-issledovanij-stranica-11.html
pedagogicheskij-analiz-v-rabote-klassnogo-rukovoditelya-pedagogicheskoe-proektirovanie-ponyatie-formi-obekti.html
pedagogicheskij-eksperiment-rekomendacii-studentam-po-vipolneniyu-kursovih-i-vipusknih-kvalifikacionnih-rabot-po.html
pedagogicheskij-institut-v-s-hazie-v-i-zmishleni-ya-opedagogik-e-u-f-a-1-9-9-8-pechataetsya-po-resheniyu-redakcionno-izdatelskogo-soveta-bashgpi-stranica-12.html
pedagogicheskij-institut-v-s-hazie-v-i-zmishleni-ya-opedagogik-e-u-f-a-1-9-9-8-pechataetsya-po-resheniyu-redakcionno-izdatelskogo-soveta-bashgpi-stranica-5.html
  • ekzamen.largereferat.info/saba-tairibi-terezeler-tereze-elementter-shiiru-zholatari-sr-tst-komandalar-sabati-masati.html
  • znanie.largereferat.info/analiz-ispolzovaniya-sirevih-resursov-i-puti-ih-uluchsheniya-v-proizvodstve-gotovoj-produkcii-na-primere-cof-karagandinskaya.html
  • pisat.largereferat.info/tema-2-razrabotka-proekta-tema-razrabotka-proekta-ot-proektnoj-idei-k-formulirovke-proekta-tema-razrabotka.html
  • grade.largereferat.info/motivi-povedeniya-lichnosti.html
  • thesis.largereferat.info/programma-dlya-postupayushih-v-aspiranturu-po-specialnosti-25-00-24-ekonomicheskaya-socialnaya-i-politicheskaya-geografiya.html
  • write.largereferat.info/formirovanie-fizicheskoj-aktivnosti-detej-i-podrostkov-v-seme.html
  • holiday.largereferat.info/na-vistavke-dekorativno-prikladnogo-iskusstva.html
  • testyi.largereferat.info/53predlozheniya-po-dobrovolnomu-medicinskomu-strahovaniyu-forma-3-otkritoe-akcionernoe-obshestvo.html
  • bukva.largereferat.info/obkt-skelya.html
  • testyi.largereferat.info/analiticheskaya-filosofiya-i-fenomenologiya-chast-6.html
  • school.largereferat.info/arhitektura-i-gradostroitelstvo-kirgizstana-chast-6.html
  • portfolio.largereferat.info/pasport-programmi-naimenovanie-programmi-vzaimodejstvie-pedagogov-i-semi-normativno-pravovie-osnovaniya-dlya-razrabotki-programmi.html
  • education.largereferat.info/3-hitroumnij-buvill-kniga-chetvertaya.html
  • upbringing.largereferat.info/lekciya-fenomen-kulturi-stranica-25.html
  • studies.largereferat.info/itar-tass-21042009-monitoring-smi.html
  • credit.largereferat.info/plan-vvedenie-3-str-glava-i-osnovnie-etapi-prezentacii-leksiki-rabota-na-sluhovoj-osnove-5-str-rabota-na-graficheskoj-osnove-10-str-stranica-3.html
  • composition.largereferat.info/plan-meropriyatij-po-dostizheniyu-kolichestvennih-i-kachestvennih-pokazatelej-deyatelnosti-minpromenergo-rossii-ustanovlennih-na-2008-god.html
  • klass.largereferat.info/a-relnofollow-href-stranica-19.html
  • doklad.largereferat.info/uchebnoe-posobie-dlya-studentov-starshih-kursov-i-slushatelej-magistraturi-vtoroe-izdanie-stranica-3.html
  • books.largereferat.info/dinamika-pokazatelej-zhilishnogo-stroitelstva-v-g-shumerli-sobranie-deputatov-goroda-shumerli-reshilo.html
  • prepodavatel.largereferat.info/tridcatiletie-stranica-2.html
  • assessments.largereferat.info/cervicit-zadacha-posobiya-dat-informaciyu-i-znaniya-v-nekotorih-voprosah-avtor-i-izdatel-nadeyutsya-chto-chitatel.html
  • predmet.largereferat.info/senatori-hotyat-proverit-schetnuyu-palatu-tv-11-pervij-kanal-novosti-14-03-2005-agoshkov-evgenij-09-00-11.html
  • assessments.largereferat.info/bezopasnost-aes.html
  • universitet.largereferat.info/tema-5-demograficheskie-processi-v-bashkortostane-metodicheskij-kompleks-po-speckursu-istoricheskaya-antropologiya.html
  • assessments.largereferat.info/drevnyaya-rus-skazka-i-bil.html
  • kontrolnaya.largereferat.info/rabochaya-programma-po-geografii-sostavlena-v-sootvetstvie-s-federalnim-gosudarstvennim-obrazovatelnim-standartom-osnovnogo-obshego-obrazovaniya-utverzhdennogo-prikazom-minobrazovaniya-rf-ot-5-marta-2004-g.html
  • write.largereferat.info/funconuvannya-derzhavnogo-kaznachejstva-v-ukran.html
  • control.largereferat.info/domashnyaya-kontrolnaya-rabota-dlya-studentov-4-kursa-uchebno-metodicheskij-kompleks-opd-f-01-04-metodika-prepodavaniya.html
  • tasks.largereferat.info/052-dobicha-lignita-predislovie.html
  • studies.largereferat.info/globalstar-sputnikovaya-sistema-personalnoj-svyazi.html
  • predmet.largereferat.info/sabati-ataui-sken-sejfullin-asa-kik.html
  • write.largereferat.info/glava-2-planirovanie-otbor-i-ocenka-personala-s-k-mordovii-rekomendovano-sovetom-uchebno-metodicheskogo.html
  • reading.largereferat.info/lekciya-3-2009-monitoring-gosudarstvennij-ekologicheskij-monitoring-rf-v-dokumentah-i-postanovleniyah-postanovlenie-pravitelstva-rf-ot-31-03-2003-g.html
  • literature.largereferat.info/dlya-spaseniya-dvuhletnego-dimi-kamasheva-ne-hvataet-981-529-rub-vminuvshee-voskresene-svyatejshij-patriarh-moskovskij.html
  • © LargeReferat.info
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.